evaluatieformulier

Evaluatieformulier

Graag ontvangen wij van u feedback over onze praktijk zodat wij de kwaliteit nog beter kunnen verbeteren.

Instructie

Hieronder komen verschillende elementen aan bod waarmee u als patiënt in onze praktijk mee te maken heeft. We vragen u om bij elk van deze zaken aan te geven hoe goed of slecht uw persoonlijke ervaring hiermee is. U kunt dit doen door het aanklikken van een cijfer. De betekenis van de cijfers is als volgt:
1 zeer slecht – 2 slecht – 3 neutraal – 4 goed – 5 zeer goed - ? geen mening, niet van toepassing

Evaluatie formulier

1. De bereikbaarheid van de praktijk

1a De hoeveelheid parkeerplaatsen*

1

2

3

4

5

?

1b De bereikbaarheid van het pand*

1

2

3

4

5

?

1c De toegankelijkheid voor mindervaliden*

1

2

3

4

5

?

1d De openingsuren*

1

2

3

4

5

?

1e De telefonische bereikbaarheid tijdens de openingsuren*

1

2

3

4

5

?

1f De telefonische bereikbaarheid na sluitingstijd*

1

2

3

4

5

?

1g De bereikbaarheid voor spoedgevallen tijdens avonden en weekenden*

1

2

3

4

5

?

2. Het maken van afspraken

2a De manier waarop u aan de telefoon te woord wordt gestaan*

1

2

3

4

5

?

2b De manier waarop u aan de balie te woord wordt gestaan*

1

2

3

4

5

?

2c De mogelijkheid om te kiezen voor een bepaalde afspraakdatum*

1

2

3

4

5

?

2d De mogelijkheid om te kiezen voor een bepaalde afspraaktijd*

1

2

3

4

5

?

2e De termijn waarbinnen u terecht kunt wanneer u pijn heeft*

1

2

3

4

5

?

2f De termijn waarbinnen u terecht kunt voor een behandeling*

1

2

3

4

5

?

2g De wachttijd bij een bezoek voor een controle of behandeling*

1

2

3

4

5

?

2h De manier waarop problemen rond een afspraak worden opgelost*

1

2

3

4

5

?

2i Hoe komt het bij u over wanneer een afspraak door ons verzet moet worden*

1

2

3

4

5

?

3. De wachtruimte

3a De netheid*

1

2

3

4

5

?

3b Het aantal zitplaatsen*

1

2

3

4

5

?

3c De lectuur*

1

2

3

4

5

?

3d De achtergrondmuziek*

1

2

3

4

5

?

3e De isolatie tegen storende geluiden uit de behandelruimte*

1

2

3

4

5

?

3f De algemene sfeer*

1

2

3

4

5

?

3g De hoeveelheid aanwezige tandheelkundige informatie*

1

2

3

4

5

?

4. De behandelruimte

4a De hygiëne*

1

2

3

4

5

?

4b De privacy*

1

2

3

4

5

?

4c De mogelijkheid tot afleiding tijdens de behandeling (tv, radio,...)*

1

2

3

4

5

?

4d De achtergrondmuziek*

1

2

3

4

5

?

4e De aanwezige behandelapparatuur*

1

2

3

4

5

?

4f De werksfeer tussen tandarts en medewerker(s)*

1

2

3

4

5

?

4g De samenwerking tussen tandarts en medewerker(s)*

1

2

3

4

5

?

5. De zorgverlening door de mondhygiëniste/(preventie)assistent
Mondhygiënisten en (preventie)assistenten mogen, in opdracht van de tandarts, zelfstandig bepaalde behandelingen uitvoeren. Wat vindt u van:

5a De uitleg over welke behandeling er gaat gebeuren en waarom*

1

2

3

4

5

?

5b De vakkundigheid*

1

2

3

4

5

?

5c De werkkleding*

1

2

3

4

5

?

5d De hygiëne*

1

2

3

4

5

?

5e De persoonlijke aandacht voor u tijdens de behandeling*

1

2

3

4

5

?

5f Het rekening houden met uw eventuele angst voor de behandeling*

1

2

3

4

5

?

5g De tijd die wordt uitgetrokken voor de behandeling*

1

2

3

4

5

?

5h Het resultaat van de behandeling*

1

2

3

4

5

?

5i De manier van omgaan met kinderen*

1

2

3

4

5

?

5j De informatie over de juiste verzorging van uw gebit*

1

2

3

4

5

?

5k De beantwoording van uw vragen*

1

2

3

4

5

?

6. De behandeling door de tandarts
Als u in de praktijk door meerdere tandartsen wordt behandeld, geeft u dan uw mening over de tandarts bij wie u het laatst bent geweest.

6a De vakkundigheid*

1

2

3

4

5

?

6b De werkkleding*

1

2

3

4

5

?

6c De hygiëne*

1

2

3

4

5

?

6d De tijd die wordt uitgetrokken om vragen te beantwoorden*

1

2

3

4

5

?

6e De gelegenheid tot overleg over een behandeling*

1

2

3

4

5

?

6f De persoonlijke aandacht voor u tijdens de behandeling*

1

2

3

4

5

?

6g Het rekening houden met uw eventuele angst voor een behandeling*

1

2

3

4

5

?

6h De tijd wordt uitgetrokken voor de behandeling*

1

2

3

4

5

?

6i Het resultaat van de behandeling*

1

2

3

4

5

?

6j De manier van omgaan met kinderen*

1

2

3

4

5

?

7. De informatie die u krijgt van de tandarts
Als u in de praktijk door meerdere tandartsen wordt behandeld, geeft u dan uw mening over de tandarts bij wie u laatst bent geweest.

7a De toestand van uw gebit*

1

2

3

4

5

?

7b De juiste verzorging van uw gebit*

1

2

3

4

5

?

7c De verschillende behandelmogelijkheden*

1

2

3

4

5

?

7d De reden(en) waarom een bepaalde behandeling voor u de beste is*

1

2

3

4

5

?

7e De kosten van een behandeling/behandelplan*

1

2

3

4

5

?

7f Wat er bij een behandeling precies gebeurt*

1

2

3

4

5

?

7g Eventuele vervelende gevolgen van een behandeling (pijn, ongemak e.d.)*

1

2

3

4

5

?

8. Rekeningen en betalingen

8a De specificatie van de kosten van de behandeling*

1

2

3

4

5

?

8b De manier waarop problemen rond een rekening/betaling worden opgelost*

1

2

3

4

5

?

9. Algemeen eindoordeel over de praktijk

9a De klantvriendelijkheid van de zorgverlener(s) en de medewerker(s)*

1

2

3

4

5

?

9b De tandheelkundige behandeling door de zorgverlener(s)*

1

2

3

4

5

?

9c De manier waarop de praktijk georganiseerd is*

1

2

3

4

5

?

10. Enkele algemene gegevens over uzelf
Tot slot worden hier enkele algemene gegevens over uzelf gevraagd. U wordt verzocht het juiste antwoord in te vullen of aan te vinken.

10a Wat is uw leeftijd?*

10b Wat is uw geslacht?*

Man

Vrouw

10c Heeft u zich aanvullend verzekerd voor de tandheelkundige hulp?*

Ja

Nee

Weet niet

10d Hoe lang bent u patiënt in deze praktijk?*

korter dan 2 jaar

2 tot 5 jaar

5 tot 10 jaar

langer dan 10 jaar

10e Hoe vaak bezoekt u gemiddeld genomen de praktijk?*

vaker dan 2 maal per jaar

1 maal per jaar

1 maal per 2 jaar

minder dan 1 maal per 2 jaar

10f Hoe beoordeelt u de gezondheid van uw gebit?*

Zeer slecht

Slecht

Niet slecht, niet goed

Goed

Zeer goed

Weet niet

10g Ziet u er in het algemeen tegen op om naar de tandarts te gaan?*

Niet of nauwelijks

Enigszins

Tamelijk

Erg

Heel erg

*

Ik ga akkoord met het verwerken van deze gegevens zodat Tandartenpraktijk Jeucken Nelemans deze intern ter evaluatie in kan zetten

Privacyverklaring Tandartenpraktijk Jeucken Nelemans

* = verplicht

Verzenden